건강력
목적: 신체검진이나 검진방법의 선택을 위한 기초적인 자료
지적, 의사소통상태를 확인 해야함
현재력
- 병원을 온 이유
- 내용: 질 분비물, 소양증, 통증, 출혈, 월경통, 무월경, 갱년기(질 건조, 분비물 감소, 성교통)
과거력
- 월경력: 주기, 기간, 양, 규칙성, 불편감, 통증
- 피임력, 성 생활
- 폐경력
- 생식기의 질환
가족력, 생활양식
산과력
- 산과력: 임신, 분만, 유산, 신생아
- 2자리: 임신수/출산수
- 4자리: TPAL
- T-term birth, 분만, 37주 이후 만삭 분만의 수
- P-preterm birth,조산, 20주 이후~37주 사이의 조산 수
- A-abortion, 유산, 인공과 자연 유산의 횟수
- L-living child 생존아, 현재 살아있는 아이의 수
- 5자리: 총임신횟수와 4자리
- 쌍테아의 경우, 임신과 출산의 수는 1이지만 현재 생존아 수는 2로 취급
유방검진- 시진: 대상자를 앉힌 후 상의를 벗기고 팔을 양 옆으로 내리게 한 후 관찰
- 유두, 윤곽, 크기의 대칭성
- 홈이나 움푹 들어간 곳, 납작한 곳의 외형
- 색, 두께, 부종의 유무, 정맥 혈관의 형태
- 오랫동안 서있을 때, 유두가 함몰 되는 것은 정상, 유두의 방향, 발적이나 궤양, 분비물
- 함몰 부위: 양팔을 머리 위로 올린자세, 양손을 양쪽 대퇴관절의 뒷부분에 닿도록 한 자세에서 유방 모양의 변화
- 유방이 크거가 늘어진 경우 손으로 받친 상태에서 앞으로 굽히도록 함
유두검진- 촉진: 대상자를 눕히고 검사하는 쪽의 어깨 밑에 작은 베게를 집어 넣고 대상자에게 팔을 머리 위로 올리도록 함 이는 유방이 흉부를 가로질러 평평하게 퍼지게 되어 소결결들을 쉽게 촉진이 가능함
- 2,3,4번의 세 손가락을 모으고 첫째 마디 바닥면을 이용해 시계의 12시 방향에서 시작해 1,2시 방향으로 돌아가면서 유방의 바깥에서 부터 유두를 향해 반복 시행
- 양쪽을 같은 방법으로 검사하면서 유방의 밑 부분, 유방 주위, 젖무리를 검사
- 유방 근육의 경도와 신축성 확인
- 유방에 병변이나 압통 확인
- 소결절 촉진시 자세히 기록
- 유두를 만져보고 탄력성을 살피고 유두를 엄지와 시지 사이에 놓고 꼭 짜서 분비물 확인
- 액와의 측면 결절을 향해 끝부분까지 철저하게 촉진
유방검진
- 유두에서 분비물이 분비 된 경우, 비정상소견이므로 조직생검실시
- 병변 발견의 경우, 좌우상하를 수직, 수평으로 4등분해 시계방향으로 표시
- 월경 직전, 작은 병소가 발견된 경우는 월경 직후 저절로 없어질 수 있으므로 월경 후 다시 검사 받기
- 임부의 유방에서 이상 소견이 발생한 경우 국소마취하에서 조직검사를 해 결과에 따라 치료받도록 함
- 유방검진에 적절한 시기는 월경이 끝난 일주일 이내
유방암 자가진단 법
- 거울 앞에서 유방을 살핀다( 피부함몰, 유무모양, 궤양, 습진, 분비물, 오렌지껍질 )
- 거울 앞에 선 채로 손을 머리 뒤로 얹고 앞쪽으로 기울여 유방을 살핀다
- 허리에 양손을 얹고 몸을 앞으로 기울려 유방을 살핀다
- 왼쪽 팔을 올리고 오른쪽 손가락 끝으로 동심원을 그리듯이, 시계방행으로 겨드랑이부터 천천히 유방을 만진다, 원을 좁혀 유두까지 충분히 만짐
- 유두를 가볍게 짜서 분비물이 나오는지 살핀다, 같은 방법으로 오른쪽도 살핌
- 타월이나 베개를 어깨에 받치고 누워서 4,5번 을 반복 ( 표면의 상태, 힘을 주어 단단한 정도확인, 멍울이 느껴지면 중점적으로 확인, 양성은 표면이 매끈, 조직도 부드러우며 암은 표면이 거칠고 각이 져 돌같이 단단함)
- 동심원을 그리듯이 유발을 골고루 만진다
생식기 검진
- 편안함과 안정감을 유지
- 목적과 방법 설명
- 수치심 유의를 위해 프라이버시를 보호
- 연령에 맞는 질문
- 시기: 월경시 검진 불가
- 검사 24시간 전 질 세척, 질정 사용하면 안됨
- 자세: 쇄석위, 대상자를 잘 덮어준 뒤 머리를 베개로 받치고 쇄석위를 취하게 함
- 순서: 복부진찰, 외생식기 검사, 질경 검사, 검사물 채취, 양손 진단법
외생식기 검사
- 치모: 숱이 많고, 치구와 대퇴상부의 안쪽에서 나타남
- 음순: 대음순은 대칭적이며, 미산부는 좌우 대음순이 중앙에서 만나고 질 분만후에는 음순이 벌어지고 약간 쭈그러듬, 소음순은 짙은 분홍색이며 축축하고 대칭적임
- 음핵: 크기가 증가되어 있으면 남성화의 경향의심
- 요도: 요구개구부는 별 모양이거나 길쭉, 중앙선이 있음
- 질구: 질전정의 아래쪽에 위치해 세로로 길쭉해 중앙선에 있음
- 항문: 양쪽 둔부를 벌리고 항문을 관찰하며 치질이나 다른 병소들이 있는 지 관찰, 회음절개부의 반흔 유무를 확인
- 요도와 스킨선: 오른쪽 검지 질내 4~5cm삽입 후 상외측 방향으로 누름, 이 과정에서 눌렀을 때 분비물이 있으면 균배양 검사를 시행해야 하며 이 과정은 통증이 없어야 함
- 바르톨린선: 검지는 질강 후부까지 삽입, 엄지는 바깥 쪽, 아래방향으로 돌려 대음순 후면 5,7시 방향 촉진, 부종, 압통 그리고 덩어리를 검사함, 분비물이 있으면 균 배양, 임균
골반 근육 지지 정도 사정
- 질구 내 검지와 중지를 넣고 대상자에게 아래에 힘을 주도록 함
- 비 정상: 질벽 팽륜, 이는 방광류, 직장류, 경한 탈수를 의미. 요실금, 성만족도 감소 이는 탄력성의 감소를 의미
- 대상자로 하여금 검진자 손가락 주위의 질구를 조이게 함
- 미산부는 탄탄하게 조이는 느낌이 들고, 다산부는 탄력이 약함
내생식기 검진
- 질경검사: 대상자는 24시간 전 질 세척이나 질약의 사용을 금지, 윤활제가 정균작용을 해 검사물의 세포변화를 유발, 방광을 비우고 쇄석위 검진자는 질경을 따뜻하게 준비하며 손을 씻고 소독된 장갑 사용, 검진부위만 노출, 프라이버시 보호, 검사의 목적과 방법을 설명함
질경검사순서
- 질 외구를 사정하면서 삽입
- 질경을 다루지 않는 손의 검지와 중지를 질구에 넣고 가볍게 회음부 쪽으로 눌려서 벌림
- 다른 쪽의 손의 검지와 중지로는 질경의 날을 모아 잡고 질경을 닫은 상태로 45도 각도로 아래쪽 삽입
- 질경을 질 후벽쪽으로 힘을 가해 사선으로 삽입
- 질경을 삽입한 후 질 안에 넣었던 손가락을 뻬고 질 후벽쪽으로 압력을 가하는 상테에서 질경의 날이 수평이 되도록 회전
- 질경이 완전히 들어간 후 자궁경부가 완전히 보이도록 질경을 벌림
- 질경을 질 후벽으로 수평이 되게 해야 자궁경구가 잘 보임
- 질경 제거 시, 조임나사를 풀고, 질경의 입구가 열려진 상태를 유지하면서 질 점막을 다치지 않도록 빼냄
- 불편감 완화를 위해 작은 직경의 질경을 사용하기 도 함
경관시진
- 점막은 분홍빛
- 정중앙, 직경 2.5cm
- 분비물: 월경 주기에 따라 변화
- 임질검사: 배양검사를 함으로 임질 여부 확인 가능, pap 검사 전 검사물 채취, 이 검사 후 필요한 분비물이 제거되고 없을 수 있음
- 질벽 시진: 질을 관찰하면서 서서히 질경을 빼는 데 질경의 조임나사를 풀고 엄지손가락으로 질경의 열려진 상태를 유지하면서 질경이 질구쪽으로 나오는 동안 질점막을 다치지 않도록 빼낸다
- 염증, 분비물, 궤양, 종양이 있는 지 시진
자궁경부 세포진 검사: 암 선별검사로 자궁경부암, 자궁내막암 진단 가능
- 검사 전 질 세척, 질약 투여 금지
- 검사 전 24~48시간 전 성교 금함
- 월경기간은 피해서 검사
- 노인은 질점막이 건조함으로 면봉 끝에 식염수를 적셔서 사용
- 편평원주 상피세포 접합부와 후질원개에서 채취
- 21세 이후나 첫 성교후 3년 이내 자궁경부 세포진 검사를 시작
- 과정: 경관내부, 경관외부, 후질원개에서 360도 회전해서 채취
- 가볍게 슬라이드에 펴바르고 고정제를 뿌린 후 건조
양손검진법: 질과 경관 자궁 및 난소, 난관 등의 부속기와 직장을 두 손사이에서 촉진하는 것
- 손의 검지와 중지에 윤활제를 바른 후 질강에 넣고 질 후벽쪽으로 부드럽게 압박해 힘을 가함
- 제와와치골결합 사이 복부 중앙부에 한 손을 올려놓고 나머지 한손을 질원개에 둔채 자궁이 양손사이에 만져질때 까지 복부 위에 올려 놓은 손을 천천히 치골로 움직임
- 압통이나 종양의 유무를 확인
- 난소는 그 크기가 3~4cm이하인것이 정상, 난관은 정상의 경우 만져지지 않음
직장 질 검사
- 새 장갑에 윤활제를 바른 뒤 검지는 천천히 질강으로 중지는 항문으로 삽입
- 대상자에게 밑으로 힘을 주라고 해서 항문조임근을 이완시킴
- 저항을 막기 위해 항문주위를 검지의 끝으로 문질러줌
- 복부에 놓여있는 손으로 자궁을 뒤쪽으로 밀어서 직장에 들어 있는 손가락이 자궁의 후면을 충분히검사 할 수 있도록 함
- 자궁후굴: 직장벽에서 자궁이 촉진
- 난소종양: 폐경된 후 3~5년은 난소의 위축으로 촉진되지 않아야 함
- 골반 염증성 질환: 경부를 움직일 때 통증